Eu, , nascido em , inscrito no CPF sob número , portador de cédula de identidade RG número , residente , - - - - na qualidade de REPRESENTANTE LEGAL do paciente (CPF - Nascimento: ) declaro que fui devidamente informado pelo Dr. Gutemberg Guerra, registrado no CREMEPE sob número 13.530 que a utilização da telemedicina será feita na forma de exceção, decorrente do quadro de pandemia do COVID19. Tal situação deve-se ao controle epidemiológico da pandemia assim como o isolamento social recomendado pelas entidades nacionais e mundiais de saúde, o Ministério da Saúde do Brasil e a Organização Mundial da Saúde.

Declaro que fui orientado(a) sobre a TELECONSULTA, modalidade de atendimento realizada entre médico e paciente, sem exame presencial, com a possibilidade de prescrição de tratamento, solicitação de exames e outros procedimentos, bem como emissão de atestado e relatório. Ficando facultado ao médico decidir sobre a pertinência de atendimento presencial em primeira consulta.

Estou ciente que a telemedicina apresenta limitações por não possibilitar o meu exame médico presencial, podendo ser, em alguns casos, limitados por vídeo e/ou foto.

Declaro estar ciente que a telemedicina é uma alternativa nesse momento de exceção, e caso eu ou o meu médico percebamos a necessidade da avaliação presencial ou em caso de interrupção da comunicação por falha técnica, a telemedicina é considerada interrompida e o paciente encaminhado ao consultório, dentro da necessidade.

Após esse período de excepcionalidade, sei que o médico estará a disposição presencial para o tratamento.

Estou ciente que, uma vez consentida a telemedicina, o médico deverá elaborar um prontuário para cada paciente, contendo os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no CREMEPE.

Os serviços prestados nas modalidades de telemedicina serão remunerados conforme acordo prévio entre o médico e seu paciente, pessoa física ou jurídica. Fica a critério do médico a definição e cobrança de seus honorários bem como o período de retorno, referente ao ato de telemedicina, cujos valores devem ser acordados previamente à consulta. Ao assinar esse termo declaro que aceito o acordo previamente firmado entre o eu e meu médico.

Reconheço a excepcionalidade do momento, e me comprometo a preservar e manter a confidencialidade das imagens (foto e vídeo), dos dados, dos diálogos, orientações, prescrições e todo o conteúdo referentes à forma da telemedicina a que fui submetido, sob pena de sansões legais por exposição de dados e imagem. Da mesma forma, afirmo meu compromisso em não gravar, fotografar ou editar qualquer momento ou etapa da telemedicina empregada, assim como asseguro minha ciência que tal fato não tem o consentimento do meu médico.

Toda pessoa tem o seu direito de imagem, por esta razão a publicação de qualquer material sem autorização prévia do outro trata-se de crime, de acordo com o art. 5º da Constituição Federal "são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurando o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação”.

Assim, ao assinar esse termo declaro estar seguro (a) e ciente para a realização da telemedicina e ao mesmo tempo, declaro e dou fé que a assinatura abaixo é minha devido a impossibilidade de autenticação, pelo momento de pandemia.

Plenamente ciente e esclarecido, DECLARO estar totalmente informado de todos os fatores de risco acima mencionados, dando meu aceite para que os procedimentos e tratamentos propostos pelo meu médico assistente sejam levados a termo, na forma por ele indicada, no intuito do restabelecimento de minha saúde.

CPF
RG